BOLLO
Alla REGIONE EMILIA-ROMAGNA
SERVIZIO AREA ROMAGNA
(CESENA, FORLI’, RAVENNA, RIMINI) 
Sede di
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OGGETTO: 	Richiesta autorizzazione a costruire uno sbarramento e relativo bacino con invaso inferiore a 1.000.000 mc. e/o con sbarramento inferiore a 15 m. di altezza, ai sensi del 3° comma dell'Art.1 della Legge 21.10.1994 n.584, dell'Art.7 del D.P.R. 01.11.1959 n.1363 e della Deliberazione del Consiglio Regionale n.3109 del 19.03.1990.

Il sottoscritto____________________________________________________residente a __________________________________ Via ______________________ n.____ presenta domanda di autorizzazione alla costruzione di uno sbarramento e relativo bacino in Comune di _______________________________________________________ località ________________________ Via _______________________________ n.____ foglio _________ mappale ____________ invaso mc. _______________________ altezza sbarramento m. __________.
L'invaso verrà realizzato ad uso _____________________________________________.

•	Progettista dell'opera _____________________________________________ residente a _________________________________________________________ Via __________________________________ n._______ Tel. __________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

•	Progettista strutturale ____________________________________________ residente a _________________________________________________________ Via _____________________________________ n.____ Tel. __________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

•	Relazione geologica redatta da ____________________________________ residente a _________________________________________________________ Via ____________________________ n.__________ Tel. _____________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

•	Direttore dei lavori _______________________________________________ residente a _________________________________________________________ Via _____________________________ n._________ Tel.______________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

_____________________, lì ____________________

FIRMA

Allegati n. _____________

1.a-Rich. Aut. Nuovo Invaso.doc