BOLLO
Alla REGIONE EMILIA-ROMAGNA
SERVIZIO AREA ROMAGNA
(CESENA, FORLI’, RAVENNA, RIMINI) 
Sede di
__________________

OGGETTO: Richiesta Nulla-Osta alla fattibilità di uno sbarramento e relativo bacino con invaso inferiore a 1.000.000 mc. e/o con sbarramento inferiore a 15 m. di altezza, ai sensi del 3° comma dell'Art.1 della Legge 21.10.1994 n.584, dell'Art.7 del D.P.R. 01.11.1959 n.1363 e della Deliberazione del Consiglio Regionale n.3109 del 19.03.1990.

Il sottoscritto ____________________________________________________________
C.F._________________________ residente a ______________________________ Via ______________________ n.____ presenta domanda di fattibilità di uno sbarramento e relativo bacino in Comune di _______________________________ località _______________________ Via _____________________________ n.____ foglio _________ mappale ________________ invaso mc. __________________ altezza sbarramento m. _____________ .
L'invaso verrà realizzato ad uso ____________________________________________

-	Progettista dell'opera ___________________________________________________
residente a ______________________________ Via ________________n. _____ Tel. __________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

-	Relazione geologica redatta da ___________________________________________
residente a ________________________ Via ______________________n. _____ Tel. ___________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

Al fine dell'ottenimento del Nulla-Osta, si allega in doppia copia progetto di fattibilità. Il sottoscritto è a conoscenza che, ottenuto il Nulla-Osta di fattibilità, dovrà presentare domanda di autorizzazione con allegato progetto esecutivo.

___________________, lì _____________________
FIRMA

Allegati n. _____________

1.a-Rich. Nulla-Osta Fattibilità.doc