BOLLO

Alla REGIONE EMILIA-ROMAGNA
SERVIZIO AREA ROMAGNA
(CESENA, FORLI’, RAVENNA, RIMINI) 
Sede di
_______________

OGGETTO: 	Richiesta autorizzazione IN SANATORIA / REGOLARIZZAZIONE di uno sbarramento e relativo bacino con invaso inferiore a 1.000.000 mc. e/o con sbarramento inferiore a 15 m. di altezza, ai sensi del 3° comma dell'Art.1 della Legge 21.10.1994 n.584, dell'Art.7 del D.P.R. 01.11.1959 n.1363 e della Deliberazione del Consiglio Regionale n.3109 del 19.03.1990.

Il sottoscritto____________________________________________________residente a __________________________________ Via ______________________ n.____ presenta domanda di autorizzazione:
□ IN SANATORIA di uno sbarramento esistente e relativo bacino;
□ REGOLARIZZAZIONE di uno sbarramento esistente e relativo bacino;
□ MANUTENZIONE STRAORDINARIA di uno sbarramento esistente e relativo bacino;
in Comune di _______________________________________________________ località _______________________ Via _____________________________ n.____ foglio __________ mappale _________________ invaso mc. _________________ altezza sbarramento m. _________________.
L'invaso è utilizzato a scopo: ________________________________________________

•	Progettista dell'opera _____________________________________________ residente a _________________________________________________________ Via __________________________________ n._______ Tel. __________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

•	Progettista strutturale ____________________________________________ residente a _________________________________________________________ Via _____________________________________ n.____ Tel. __________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

•	Relazione geologica redatta da ____________________________________ residente a _________________________________________________________ Via ____________________________ n.__________ Tel. _____________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

•	Direttore dei lavori _______________________________________________ residente a _________________________________________________________ Via _____________________________ n._________ Tel.______________________
Iscritto all’Albo/Ordine________________________________________al n.________

_____________________, lì ____________________

FIRMA

Allegati n. _____________

1.c-Rich. Sanatoria / Regolarizz./ manutenzione.doc